Ketencapaciteit

Al in 2016 is geconstateerd (brandbrief ‘De rek is er uit’) dat er in toenemende mate druk staat op de beschikbare capaciteit in de spoedzorgketen. Ziekenhuizen sluiten steeds vaker de poort voor spoedzorg, maar ook de beschikbaarheid van huisartsenzorg staat onder druk en ambulancezorg is genoodzaakt om keuzes te maken die soms leiden tot suboptimale patiëntenzorg. Het is duidelijk dat dit een complex probleem is met vele onderliggende oorzaken. Dé oplossing hebben wij vooralsnog niet, maar we proberen met elkaar passende oplossingen te vinden.

Toename aantal stops
Binnen het Regionaal Overleg Acute Zorg van de regio Noord-Holland en Flevoland hebben ziekenhuizen en meldkamers ambulancezorg afspraken gemaakt over het afkondigen, communiceren en afstemmen van sluitingen (stops). Met een stop geven ziekenhuizen aan dat zij tijdelijk geen extra patiënten meer kunnen opvangen die via 112/ambulance worden gepresenteerd. Om deze stops inzichtelijk te maken zijn alle ziekenhuizen en meldkamers uit Noord-Holland en Flevoland aangesloten op het Acuut Zorgportaal. Stops op de SEH (en de EHH) zijn in de regio Noord-Holland een dagelijks terugkerend probleem. Zo’n stop kan een paar minuten duren, maar ook een paar uur. Helaas zien wij het aantal stops nog steeds toenemen.

Analyse
In de afgelopen jaren is steeds duidelijker geworden welke oorzaken allemaal een rol spelen bij dit probleem. SpoedZorgNet heeft een aantal invitational conferences georganiseerd samen met VWS voor alle ketenpartners en ook het rapport ‘Krakende Ketens’ (SIGRA 2017)* (link) geeft een mooi overzicht van alle relevante factoren. In het kort is duidelijk geworden dat we ons moeten richten op de instroom in de acute keten (juiste patiënt op de juiste plaats), het optimaliseren van de doorstroom en uitstroom, aanpakken van de personeelsproblematiek en het verbeteren van de logistiek op basis van inzicht en transparantie van de beschikbare capaciteit.

Hieronder enkele oorzaken:

  • Zwaardere patiëntenpopulatie

De afgelopen jaren is de zorgzwaarte van patiënten die op de SEH komen fors toegenomen.  Het SEH-personeel ziet met dezelfde hoeveelheid personeel als 10 jaar geleden veel ziekere, met name oudere, patiënten. Waardoor is die populatie in de laatste jaren zo veranderd? Uiteraard vergrijst de bevolking, maar deze verandering is geleidelijk. Het grote verschil is dat veel ouderen die een paar jaar geleden nog in verzorgingshuizen en verpleegtehuizen terecht konden, nu thuis moeten blijven wonen. Als gevolg van het kabinetsbeleid heeft bijna de helft van de verzorgingshuizen hun deur gesloten. Daarnaast kopen de gemeenten vaak te weinig thuiszorg in, zodat verpleging en verzorging aan huis voor veel ouderen ook niet goed geregeld is.  Hierdoor kan niet vroegtijdig eenvoudige medische hulp of verpleging worden geboden, waardoor de hulpvraag snel escaleert in een spoedzorgvraag en onvermijdelijk ziekenhuisbezoek. Huisartsen worden soms radeloos omdat ze een zieke oudere patiënt thuis niet meer de juiste zorg knnen organiseren; de enige oplossing is dan nog het ziekenhuis.
Binnen de poorten van het ziekenhuis vragen deze kwetsbare oudere patiënten relatief veel tijd: hun klachten zijn vager, ze hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijk (waardoor meer verschillende artsen worden betrokken en veel aanvullend onderzoek nodig is). Bovendien zijn ze vaak zieker (hogere urgentie) dan de gemiddelde SEH-bezoeker. Een bijkomend probleem: als de acute klachten zijn verholpen, is de conditie van deze patiënten vaak niet direct goed genoeg om terug naar huis te gaan, maar te goed voor een opname in het ziekenhuis. Inderdaad, ze zouden idealiter verder revalideren (of verblijven) in een verzorgingshuis, verpleegtehuis of wijkziekenboeg, maar veel van deze voorzieningen zijn juist op grote schaal gesloten. Personeel zoekt vaak lang naar een opvangplek voor deze mensen en kan dus niet aan het bed staan om andere patiënten te helpen. Al die tijd liggen deze ouderen op de SEH te wachten, waar ze door de andere verpleegkundigen in de gaten moeten worden gehouden en waar ze bedden bezet houden die niet voor andere spoedpatiënten kunnen worden gebruikt.

Met andere woorden: dit toegenomen aanbod leidt tot het overstromen van de zorgvraag op de SEH’s van de ziekenhuizen,  een plek die daar niet voor bedoeld  is, daar niet op voorzien is en ook nog eens veel duurder is.

  • Personeelstekort

De benodigde  extra tijd heeft het personeel van de SEH eigenlijk niet. Er is amper voldoende personeel om de roosters rond te krijgen. Tegelijkertijd leidt versnippering van de SEH zorg over te veel instellingen in de stad tot inefficiëntie. De te hoge werkdruk die van dit alles het gevolg is, leidt weer tot langdurig ziekteverzuim en uitstroom van verpleegkundigen naar andere werkplekken. Nieuw personeel vinden is moeilijk en moet ook eerst worden opgeleid.

Dit personeelsprobleem speelt zich niet alleen af op de SEH. Ook op verpleegafdelingen en in andere sectoren, zoals de VVT, kampen we met toenemende personeelstekorten. Als gevolg daarvan stagneert de uitstroom van de SEH, en houden de patiënten daar de bedden bezet. Deze mensen moeten dan worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis met ambulancevervoer. Omdat overplaatsingen geen ‘spoed’ betreft, kan het wel een paar uur duren voordat hiervoor een ambulance beschikbaar is; spoedvervoer heeft uiteraard voorrang. Toch worden er steeds meer patiënten overgeplaatst maar de belasting voor de ambulancediensten (en de patiënten) is enorm.

  • Piekbelasting

Een volle SEH kan piekbelastingen slecht verwerken. De ambulance rijdt meestal naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Hierdoor kan het zijn dat er meerdere (hoge urgentie) patiënten bij hetzelfde ziekenhuis tegelijk worden binnengebracht. Verder is er op doordeweekse dagen in de middag altijd een piek van patiënten, omdat huisartsen pas in de loop van de dag visite lopen en vervolgens dikwijls patiënten moeten doorverwijzen naar het ziekenhuis. Al deze factoren samen zorgen er voor dat de SEH’s in de regio met regelmaat overlopen. Als er één de poort sluit volgen er vaak meer. Het blijkt nog steeds lastig om een optimaal actueel inzicht te krijgen van de beschikbare capaciteit, zowel aan de poort als ook de klinisch beschikbare capaciteit binnen het ziekenhuis zelf, zoals IC-bedden, OK capaciteit en klinisch beschikbare bedden. Kwalitatief verantwoorde zorg komt daarbij soms in het geding.

Oplossingen
Dat er iets moet veranderen is de afgelopen jaren wel duidelijk geworden. Deels kunnen de ziekenhuizen de problemen zelf of in regionaal verband te lijf gaan, maar een deel moet landelijk worden aangepakt. Ziekenhuizen kunnen zelf hun interne doorstroom vanuit de SEH verbeteren door  bijvoorbeeld Acute Opname Afdelingen in te richten. Hier kunnen diagnoses worden gesteld, behandelplannen gemaakt en/of patiënten kortdurend worden geobserveerd en behandeld zonder de SEH langer dan nodig te belasten. Een proef zoals in het Udense ziekenhuis Bernhoven toont aan dat het zien van patiënten direct aan de poort door specialisten zelf, en dus niet alleen artsen-in-opleiding, leidt tot efficiëntie in het zorgproces. De externe uitstroom kan worden verbeterd door regionale coördinatie van kortdurend eerstelijnsverblijf wat door het instellen van regionale coördinatiepunten recentelijk ook al voor een deel is gerealiseerd. Piekbelasting kan worden ondervangen door de meldkamers ambulancezorg meer regie te geven en patiënten actiever te spreiden over de regio. Daarvoor moeten ze meer inzicht krijgen in hoe hoog de druk is. Dit wordt mogelijk als ziekenhuizen kunnen aangeven dat ze ‘gebypassed’ willen worden. In tegenstelling tot een ‘stop’, zit een SEH bij een bypass nog net niet helemaal aan zijn maximum capaciteit. Ook kan onderzocht worden of bepaalde via de huisarts verwezen patiënten met lage urgentie spoedzorg kunnen worden ingepland. Deze patiënten krijgen zogenaamde time-slots op de SEH, net zoals de huisartsenposten momenteel werken. Bijkomend voordeel: ze hoeven niet meer (zo lang) te wachten.

SpoedZorgNet is heeft het initiatief genomen om samen met het NAZNW een best practices document bij te houden waarin alle initiatieven worden beschreven die er landelijk worden genomen om de acute zorg te optimaliseren. Daarnaast is er samen met alle ketenpartners een deltaplan Spoedzorg opgesteld waarin bovenstaande oplossingsrichtingen worden vertaald naar concrete acties. Op onze website kunt u hierover de actuele stand van zaken vinden.

Deel deze pagina