Terugblik thema-avond Pijnstilling en Sedatie in de acute zorg - 16 april 2019

Vertellen over pijnbestrijding in de acute zorg, daar kun je gemakkelijk een week mee vullen. De thema-avond Pijnstilling en Sedatie in de acute zorg op dinsdag 16 april 2019 georganiseerd door SpoedZorgNet biedt een interessante blik op de wereld van de anesthesiologie.

‘‘De behandeling van pijn begint bij het (h)erkennen van pijn’’
Pijnstilling in de acute zorg
Dagvoorzitter Victor Viersen opent de bijeenkomst en geeft het woord aan Milan Ridderikhof, SEH-arts, Amsterdam UMC locatie AMC. In de beleving van pijn spelen allerlei factoren een rol, bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, verwachtingen en eerdere ervaringen. Pijn is persoonlijk, multidimensionaal, vaak moeilijk te meten, kent geen algemeen bekend afkappunt voor toediening van medicatie en levert stress, slaapstoornissen en een verminderde kwaliteit van leven op. Pijn is een complex systeem en zorgverleners hebben er dagelijks mee te maken. Ridderikhof vervolgt zijn presentatie met een aantal studies gericht op pijnbehandeling in de acute setting. Begin jaren 90 groeit de aandacht voor pijnbestrijding, niettemin wordt nog steeds gesproken van suboptimale zorg op het gebied van pijnbehandeling. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) treedt in 11-74% van de gevallen behandeling van matige tot ernstige pijn op. En als de pijnbehandeling wél plaatsvindt, blijkt een wachttijd van 120 minuten niet zelden voor te komen. In slechts 40% van de gevallen worden tools om pijn te meten gebruikt op de SEH.  En als een pijnmeting wél wordt ingezet schatten artsen en verpleegkundigen de pijn vrijwel altijd lager in dan de patiënt. Het publiek wordt gevraagd naar redenen om iemand geen pijnbestrijding te geven. ‘Aanstellerij’ wordt er geroepen, ‘andere prioriteiten gezien de toestand patiënt’ en ‘bijwerkingen’ wordt er gereageerd. Ridderikhof vult aan: angst voor verslaving, drug seeking behaviour en maskeren van de aandoening kunnen van invloed zijn op een suboptimaal pijnbestrijdingsbeleid. Ook vanuit patiëntperspectief kunnen deze angsten leiden tot weigering van pijnstilling. Belangrijk in pijnbeleid is dat een informatief gesprek wordt gevoerd met de patiënt.  En denk na: waarom geef ik geen pijnmedicatie? Ridderikhof benadrukt dat hij geen pleidooi houdt voor pijnbestrijding, refererend naar de opioïden-epidemie. Toegenomen gebruik is toegenomen misbruik. Zijn laatste take-home-messages: doe een pain assessment, kijk naar de patiënt voor je, schat het verslavingsrisico in, maak een planning op korte en lange termijn en zorg voor een nauwkeurige follow-up.

‘’Als regionale anesthesie wordt gedaan, dan bij voorkeur echogeleid’’
Regionale anesthesie in de acute zorg
Ooit begonnen in dezelfde collegebanken en verder bekwaamd in de anesthesiologie is Martin Rutten, anesthesioloog, Amsterdam UMC locatie AMC. Rutten vertelt over regionale anesthesie, waarbij alleen een gedeelte van het lichaam wordt verdoofd door zenuwen echogeleid te vinden en deze te blokkeren. Een zenuwblock, licht Rutten toe, is gerichte anesthesie op een individuele zenuw. Dit kan bijvoorbeeld bij pijn in de extremiteiten. De techniek is betrouwbaar en er is laag volume voor nodig. Nadeel is wel het risico op intra-articulaire injectie. Een andere echogeleide techniek is de ‘plane block’, waarbij het doelwit het vlak is tussen spieren waar bepaalde zenuwen in lopen. Dit kan bijvoorbeeld bij ribfracturen. Er is minder risico op zenuwschade, maar de techniek is minder betrouwbaar en er is hoog volume voor nodig en dus is er meer risico op toxiciteit. Echogeleide zenuwblokkades bij extremiteitsletsel kunnen ook in de prehospitale setting worden toegepast. Met goede training kan prehospitaal prikken door ambulanceverpleegkundigen van toegevoegde waarde zijn voor pijnreductie, stelt Rutten. Hoewel regionale anesthesie niet zonder (ernstige) bijwerkingen is, kan het een goede afweging zijn bij patiënten waar andere vormen van sedatie niet veilig of toereikend wordt geacht.

‘‘Ketamine is hip, zowel recreatief als professioneel’’
Ketanest – paardenmiddel of partydrug?
Ketamine en de P van Paardenmiddel, de P van Partydrug en de P van Pijn. Robert Weenink, AIOS Anesthesiologie, Amsterdam UMC locatie AMC, vraagt het publiek wie al eens ketamine heeft gegeven. Vele handen gaan omhoog. Er gaan beduidend minder handen omhoog als Weenink vraagt wie er eens te maken heeft gehad met de negatieve effecten van ketamine. Ketamine (in Nederland bekend onder de handelsnaam Ketanest S) kan worden onderverdeeld in arketamine en esketamine. Na een korte toelichting op de (sterk analgetische) werking van ketamine noemt Weenink de verschillende bijwerkingen, waaronder psychomimetische effecten (hallucinaties, onrust, delier), verhoogd zuurstofgebruik myocard, misselijkheid en ademhalingsdepressie. Echter ketamine heeft een hoge therapeutische index (er kan veel worden gegeven voordat het fout gaat). Beginnen met een lagere dosering mag best, bouw rustig op en overschrijd de dosis niet. Wees bewust van de psychomimetische effecten en de contra-indicaties. Paradoxaal aan voorgaande kunnen de bijwerkingen van anestheticum als gewenst effect worden gezien. We zijn bij de P van Partydrug. In Nederland wordt ketamine veelal gebruikt tijdens afterparties en in clubs en kan bij een hoge dosis de zogenaamde K-hole veroorzaken: een ketamine-ervaring die samengaat met heftige hallucinaties en een verminderde motorieke controle. Langdurig en veel ketamine kan leiden tot een tolerantie-effect, psychische afhankelijkheid en pijn. Ketamine kan dus in de medische setting een goede en vellige pijnstiller zijn, maar beperk je tot 0.25 mg/kg en geef het rustig.

‘‘Oefening baart kunst. Sedeer vaak om het veilig te kunnen’’
Sedatie op de SEH – een nuchtere kijk op sedatie
Fabian Kooij, anesthesioloog/MMT arts, Amsterdam UMC locatie AMC, omschrijft anesthesie als een soort glijbaan. Er zijn verschillende smaken waar de patiënt langs kan glijden: van wakker, naar lichte, matige tot diepe sedatie en uiteindelijk tot algehele anesthesie. Het is een kwestie van doseren met als uitgangspunt een comfortabele patiënt zonder stress. Een beproefd recept op de SEH is midazolam en fentanyl. De combinatie kent voordelen, maar is tegelijk ook onvoorspelbaar en daardoor minder stuurbaar. Ketamine is ook niet altijd het antwoord en Propofol niet altijd heilig. Kooij noemt vervolgens twee concepten van sedatie: (1) sedatie is nooit een doel op zich, dus moeten de risico’s van de technieken altijd tegen elkaar worden afgewogen en (2) homostenose, ofwel hoe ouder en/of zieker de patiënt, hoe sneller sedatie kan lijden tot kritische situaties. De échte complicaties zijn zeldzaam, maar dramatisch. Voor de procedurele sedatie geldt: oefening baart kunst en er is niet één oplossing voor de patiënt.

‘Voorbereiding is key! Kijk niet gefixeerd naar de monitor, maar look & feel’
Sedatie en pijnstilling bij kinderen
Aan het woord is Catherine Ward, anesthesioloog/kinderintensivist in het Emma kinderziekenhuis. Ward vertelt over de stappen die moeten worden doorlopen ter voorbereiding op de sedatie van een kind. Voorbereiding is Key nummer 1. Wat wil je weten? Wat zijn de risico’s? Wat voor (nood)medicatie en instrumenten heb je nodig? Ward noemt hiervoor een handig ezelsbruggetje SOAPMME: S(Suction), O(Oxygen), A(Airway equipment), P(Preoxygenation/Positioning), M(Monitoring), M(Medication), E(ET-CO2). Wie heb je nodig en welke locatie is geschikt? Voorbereiding betekent ook kijken naar de patiënt: look, listen and feel. Naast voorbereiding is communicatie essentieel. Zorg dat er een taakverdeling is en dat het team weet wat het doel en plan van aanpak is. Ward noemt de zes hoeksteen principes die als rode draad gelden voor anesthesie: (1) voorkom pijn/stress; (2) voorkom fixatie, immobilisatie; (3) maximaal gebruik van topicale of lokale verdoving; (4) gebruik van effectieve niet-farmacologische technieken, zoals hypnotherapie; (5) patient-tailored techniek, er is niet één dosis voor iedereen; (6) indien nodig mogelijkheid tot opschalen naar rescue anesthesie. Ten slotte gaat Ward nog in op de verschillende keuzes in medicatie, routes van toediening voor kinderen en de stappen tot een juiste positionering van het lichaam van het kind. De take-home-message is helder: zorg voor de juiste spullen, maak een taakverdeling en geef aandacht aan de positionering van het kind.

We zijn bijna bij het einde van de thema-avond. Slotstuk is de casuïstiekbespreking en deze benadrukt nog eens de algemene boodschap van de thema-avond: geen mens is het hetzelfde en elke casus is anders. Anesthesiologie betekent oefenen, oefenen, oefenen in de wereld van vele smaken in medicatie en in mate van sedatie langs de metaforische glijbaan. Goed kijken naar de patiënt, nadenken over de juiste techniek en medicatie en de risico’s tegen elkaar afwegen. Denk na over de dosering en bouw deze rustig op. Onthoud: er is niet één oplossing voor de patiënt.

Deel deze pagina